TCD（经颅多普勒）对脑血管疾病诊断的意义 TCD对诊断脑血管病：
多普勒的探头主要是放在能穿越的颅骨较薄处和自然孔道，以了解颅内血管的血流情况。由于探头所放的位置不同，可探到不同的血管血流信号。如将探头放在颞部太阳穴处(颞窗)，可得到大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉的血流信号；探头放于枕后叶中线位置(枕窗) ，可得到椎动脉和基底动脉的血流信号；探头放在闭合的眼睑上(眼窗)，可得到眼动脉和颈内动脉颅内段的血流信号。
1.脑梗死患者的ＴＣＤ
患者仰卧位,用2ＭＨＺ探头经颞窗探测大脑中动脉(ＭＣＡ)、大脑前动脉(ＡＣＡ)及大脑后动脉(ＰＣＡ)、前交通动脉(ＡＣＯＡ)、后交通动脉(ＰＣＯＡ);枕窗探测左右椎 基底动脉(ＶＢＡ);经眼窗探测颈内动脉虹吸部、眼动脉及对侧大脑前、中动脉;用4ＭＨＺ探头探测颈部动脉,包括颈总、颈内、颈外动脉(ＣＣＡ、ＩＣＡ、ＥＣＡ)。分别测得收缩期血流速度(Ｓ),舒张期血流速度(Ｄ)和平均速度(Ｍ)、搏动指数(ＰＩ)、阻力指数(ＲＩ、收缩峰与舒张峰流速比值(Ｓ/Ｄ)。
TCD异常标准:脑动脉血流速度低于正常值下限、信号消失及逆流为异常。
当脑血管狭窄或闭塞后,其供血区即可建立侧支循环,以改善缺血区供血。梗死面积越大异常率越高，其主要表现以狭窄和血流减慢为主,闭塞主要见于大面积梗死,原因(1)脑梗死起病初期出现病灶血管血流减慢或信号消失,可为诊断脑梗死的可靠依据(2)脑梗死后局部脑水肿,血管舒缩功能障碍也能致使血流减慢(3)脑梗死的发病一般是在血管壁病变基础上,加上血液成分和(或)血流动力学改变所致,最常见的病因是脑动脉硬化由于脑动脉硬化的病理基础就是引起脑血管狭窄及小血管闭塞,使供应脑实质的血流减少,造成神经细胞变性而产生一系列的神经与精神症状。
2、脑底动脉型偏头痛的TCD分析：
特点：双测同名动脉的平均血流速度Vm不对称，一侧接近于正常值的上限，另一侧同名动脉的Vm接近于正常值的下限。
与其他类型偏头痛的区别：本病的TCD特点是大脑中动脉或椎动脉的平均血流速度两侧不对称，高流速侧的平均血流速度接近正常值的上限，低流速侧的平均血流速度接近正常值的下限，但两侧均在正常范围内。而后者为血流速度加快减慢或无变化。
3、ＴＣＤ诊断脑动脉硬化：
ＴＣＤ的动脉硬化诊断标准按照 ①频谱图像的改变:收缩峰中Ｓ1和Ｓ2融合成一圆钝的峰,Ｓ2峰大于Ｓ1峰;②高阻波形:舒张期及舒张末期的血流速度明显降低,有时舒张末期流速降低到零,即为高阻波形图象;③频谱分析参数的改变:收缩峰流速与舒张峰流速比值(Ｓ/Ｄ)、搏动指数(ＰＩ)、阻力指数(ＲＩ)三个参数均可明显增高,超过正常范围。
动脉硬化患者中,脑血流动力学变化,以ＭＣＡ、ＡＣＡ为多见,表现为收缩期血流速度增快。舒张期血流速度减慢以ＶＡ多见。同一阶段呈阶段性局部血流速度增快,可见于脑动脉硬化。血流速度明显低于正常,可见于脑动脉硬化严重狭窄或闭塞的近远端血管。舒张末血流速度减慢,一般为高阻波形,常见于中-重度脑动脉硬化。
4、脑动脉瘤的ＴＣＤ分析：
脑动脉瘤是颅内动脉壁的局限性异常扩大,产生瘤样扩张,管壁薄弱,失去弹性,其管腔中血流状态失去正常血管中层流状态而产生涡流及湍流,由于血管壁失去弹性,其顺应性减退或消失,因此ＴＣＤ表现为频谱形态异常。由于血管壁会随着心脏舒缩产生有规律舒缩,在ＴＣＤ中会产生有规律悦耳的血管博动音,当管壁的顺应性消失时即会产生“撞击样“杂音。ＴＣＤ检测显示(1)动脉瘤处血流速度正常,载瘤血管血流速度正常或略快。动脉瘤处频谱形态均有明显改变,有收缩期尖峰突出型,三峰平行,舒张期长并呈宽锯齿型,舒张期切迹性断流,能闻及撞击样“轰轰”或“隆隆”粗糙杂音;(2)脉动指数高低不定或正常;(3)对于大脑前动脉远端可从眼窗探取其血流信号。以上内容表明在脑底动脉血流速度无明显改变情况下,局部或节段性血流频谱形态异常(如收缩期尖峰突出型、三峰平行、舒张期延长并呈宽锯齿型、舒张期切迹性断流,同时伴有涡流及湍流)并伴有“撞击样”粗糙杂音,脉动指数高低不定或正常,可为脑动脉瘤的ＴＣＤ特异性改变。
5、 TCD诊断脑动脉痉挛性头痛 ：
TCD检查是诊断脑动脉痉挛性头痛的首选检查方法。 头痛与精神紧张、激动等原因有关。因精神紧张和激动, 使交感神经兴奋性增高,支配血管交感神经的递质去甲肾上腺素分泌增多,结果导致脑血管收缩,管腔变狭,脑血流量减少而出现缺血性头痛。根据血流连续法则,即血管在不具备有效的侧支循环情况下发生狭窄,在一定范围内,血管管腔面积与血流速度呈反比。因此,脑血管痉挛时其血流速度加快。
TCD检查发现单条或多条脑血管血流速度加快最频出现血流速度加快的血管是MCA,其次是ACA。TCD检查能准确地测量脑血管的血流速度,根据脑血管Vp和Vm高于正常值,即可诊断脑动脉痉挛。 TCD检查诊断脑动脉痉挛最好在头痛发作期进行。头痛减轻间期部分脑动脉痉挛缓解,血流速度恢复正常,此时进行TCD检查可出现假阴性。
6、ＴＣＤ检测脑动脉内微栓子 ：
1995年第九届国际脑血液循环会议制定了ＴＣＤ微栓子信号的基本标志:①ＴＣＤ栓子信号为一过性的,持续时间≤300ｍｓ;②信号强度应至少高于背景血流强度3ｄＢ;③栓子信号在血流频谱上一般为单相的;④在出现视觉信号的同时,可听到“嚓、嚓”等声响,听觉信号与所用仪器及栓子的速度有关。
7、TCD检查对脑动脉狭窄：
TCD检查的主要表现为:1血流速度增高(极重度狭窄>95%时血流速度可降低);2频谱紊乱,失去正常的基本形态,甚至出现回声频谱;3血流音频改变,出现血管杂音。杂音的出现是TCD检查诊断脑动脉狭窄最重要的指标。 TCD与经颅彩色多普勒对大脑中动脉狭窄的检测 大脑中动脉的狭窄与闭塞是一个常见的临床问题。局部病变血管的血流速度加快是管腔狭窄的结果，美国神经病学会治疗学与技术评价小组指出TCD对于＞65%的重度狭窄有肯定的诊断价值结果显示，TCD测出的狭窄部位与TCCD的检出相吻合。我们在确定狭窄部位时，以1～2mm的距离逐一增加深度，当获得高流速频谱时即为狭窄的部位。TCD能发现狭窄血管的特异性血流频谱，是临床上安全有效且重复性好的检查手段，但只有在狭窄程度超过50%以上才出现上述改变，因此TCD对轻度狭窄无法诊断，同时对颅内动脉的探测由于受颞窗和探测角度的限制，TCD只能直接观察主干血管，使TCD在血管疾病的诊断中有一定的局限性。
经颅彩色多普勒克服了TCD的不足，彩色血流成像系统可实时显示血管病变区域内的重要血管，能较清晰观察颅内结构，看到以色彩显示的血管部位、形态、走行和血流方向，同时有彩色血流作为引导调节取样容积位置，进行角度校正，提高取样的准确性，避免TCD取样盲目性。血管狭窄时可根据彩色血流标示，直接测量狭窄处和正常部位的血管内径(见图1)，了解病变的狭窄程度和血流速度。但并不是所有的患者都能获取狭窄处清晰彩色血流图，为了解决这一问题，我们采用仪器上Angio模式，应用PDI进一步显像。
能量多普勒是血流信号的能量显示，PDI不受血流速度、方向和声束角度的影响，可以勾画出完整清晰的血管结构，提高对细小血管结构的观察，没有混叠出现，是快速显示和检测血流的一种敏感方法。在低速血流及脑血管的观测上，具有TCCD无法比似的优势。我们可以清晰看到①PDI显示的完整大脑动脉环(图2)；②显示从右侧颞窗扫查至左侧MCA狭窄处高流速多普勒频谱，血流方向背离探头，频谱图呈负向。
TCCD和PDI是颅内血管安全有效的检查手段，由于颅骨的屏障，部分患者(如老年妇女)超声信号被严重衰减，使其技术质量和结果受到严重影响。脑血管造影是诊断狭窄的金标准，但DSA费时、昂贵且对患者有创伤，对确有必要进行脑血管造影的患者，TCD和TCCD的筛选作用有助于确定脑动脉造影的部位与时机，在亚临床期检测出MCA狭窄，有助于缺血性脑血管病的诊断和预防。
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